Demande de certificat
d’autorisation

Occupation
d’un bâtiment/local

Frais applicables*
Nouvelle demande: 55$/usage
Copie d’un certificat : Sans frais

Demandeur
Nom*
Prénom Nom
Téléphone*
Téléphone
(Autre)
Adresse*
(App. – Nº municipal | Nom de la rue)

Adresse postale
Courriel*
Propriétaire
Propriétaire?*
- Même que le demandeur
- Demandeur n’est pas propriétaire
Nom*
Prénom Nom
Adresse*
(App. – Nº municipal | Nom de la rue)

Adresse postale
Téléphone*
Propriété visée par la demande
Adresse*
(App. – Nº municipal | Nom de la rue)

Adresse postale
Date d’occupation
Date d'occupation initiale*
Individu ou entreprise exécutant les travaux
Réalisation travaux par?
- Même que le demandeur
Nom*
Adresse*
(App. – Nº municipal | Nom de la rue)

Adresse postale
Ville*
Téléphone*
NO RBQ
NO NEQ
Échéance et coût des travaux
Date prévue | Début des travaux*
Valeur des travaux ($)*
Motif de la demande
Raisons*
- Ouverture d’une nouvelle place d’affaires pour un ou plusieurs usages
- Changement d’un usage principal
- Autre raison (précisez)
Sans titre*
Détails du local
Utilisation actuelle*
Utilisation projetée*
Étage du local*
(sous-sol, RDC, 2ème étage, etc)
Description de la demande
Description de la demande*
Déclaration du demandeur
En signant ce formulaire, le demandeur déclare que les informations inscrites sont exactes.
Signature du demandeur :*
Date de la demande*
NOTE : La transmission de ce formulaire ne constitue en aucun cas une autorisation d’occuper un bâtiment. La demande doit être d’abord analysée et ensuite approuvée afin d’émettre le certificat d’autorisation d’occupation.